Inschrijfformulier leden

"*" geeft vereiste velden aan

Soort lid*

Naam 1e lid*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum lid 1*

Naam 2e lid*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum lid 2*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoonnummer*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Machtiging*

Ik verleen hierbij tot wederopzegging machtiging aan CV De Puupenkoppen om de verschuldigde contributie á €20,- jaarlijks af te schrijven van mijn onderstaand IBAN nummer. Dit zal gedaan worden door IBAN: NL80 RABO 0300758561

Machtiging*

Ik verleen hierbij tot wederopzegging machtiging aan CV De Puupenkoppen om de verschuldigde contributie á €35,- jaarlijks af te schrijven van mijn onderstaand IBAN nummer. Dit zal gedaan worden door IBAN: NL80 RABO 0300758561

Naam rekeninghouder*

Uw naam zoals bekend bij uw bank

Voornaam Achternaam

IBAN nummer*

Eerste betaling

Prijs:

Eerste betaling

Prijs:

Betaalmethode